腦疝護理常規(guī)-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育
發(fā)布時間：2017-08-1322:02:02腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。㈠觀察要點⒈密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發(fā)現顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超過700cmH2O持續(xù)1h即可引起腦疝。顱內高壓的臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度；意識變化是腦疝出現之前的重要表現。⒊瞳孔的監(jiān)測：根據腦疝的五期臨床表現，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。⒋生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。㈡護理要點⒈急救護理⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。⑵協助做好手術準備：根據醫(yī)囑立即備皮、備血，行試驗，準備術前和術中用藥等。⑶消除引起顱內壓增高的附加因素：①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性等加重缺氧；②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內的灌注；③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶救措施的落實；④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，應予以重視。⑷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。。⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。⒉術后護理⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。⑵體位：術后6h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高150～30，每2h更換體位1次。術后72h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。⑶準確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質平衡。⑷呼吸道管理：①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15，以防食物返流入氣管引起肺部感染；④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4L/min。⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。⑦加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。⑹骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內壓的變化情況。⑺高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30℃～35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護理。⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規(guī)護理；康復期協助指導患者進行功能鍛煉。㈢指導要點⒈限制探視人員，保持病房安靜。⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進行飲食指導。⒍指導患者或家屬繼續(xù)進行肢體功能鍛煉。⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。
腦出血護理常規(guī)-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育
發(fā)布時間：2017-08-1321:58:02一、執(zhí)行神經系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。二、急性期應絕對臥床休息，頭部抬高30o，可防止冰袋，減少不必要的搬動，以免加重出血。三、給予持續(xù)氧氣吸入，保持呼吸道通暢，頭偏向一側。隨時吸出口腔分泌物或嘔吐物。四、密切觀察血壓、呼吸、脈搏、神志、瞳孔的變化，以便及時了解病情變化。直到病情穩(wěn)定為止。五、遵醫(yī)囑給予降壓藥，但不宜降低過低，以防供血不足。一般維持在150-160/90-100mmHg。六、遵醫(yī)囑給予脫水劑。注意水、電解質、酸堿平衡，注意心、腎功能，朱雀記錄出入量。七、每4小時測體溫一次。如體溫超過38oC，可頭部、腋下放冰袋，降低腦代謝和顱內壓。八、病情危重者，發(fā)病24-48小時內禁食，起病后3日如神志仍不清楚，無嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質飲食，并做好口腔護理。九、做好皮膚護理，按時翻身、拍背、預防壓瘡。十、恢復期要進行偏癱肢體被動運動、按摩、針灸等。并加強語言訓練。促進早日康復。
昏迷患者護理常規(guī)-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育
發(fā)布時間：2017-08-1322:01:37㈠觀察要點⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。⒉評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現變化立即報告醫(yī)生。⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。㈡護理要點⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。㈢健康教育⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。
休克患者護理常規(guī)-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育
發(fā)布時間：2017-08-1322:01:50㈠觀察要點⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現。⒉嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。⒌嚴密觀察每小時尿量，是否30ml／h；同時注意尿比重的變化，⒍注意觀察電解質、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。㈡護理要點⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。⒋需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規(guī)護理。⒍留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。⒏做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。⒐病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。⒑做好患者及家屬的心理疏導。⒒嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。㈢指導要點⒈進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。⒉指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現的疾病進行預防。⒊指導患者按時服藥，定期隨診。
